REGULAMENTO DO AGROS SAÚDE I I - Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontologia

Registro nº. 457.084/08-7

Acomodação Coletiva

Capítulo I

DA FINALIDADE E CARACTERÍSTICAS DO PLANO

 Art. 1º - O AGROS – Instituto UFV de Seguridade Social, Entidade Fechada de Previdência Complementar que presta serviços assistenciais à saúde nos termos admitidos no art. 76 da Lei Complementar nº. 109/01, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 36.892-0, classificado como Autogestão, inscrito no CNPJ sob o nº 20.320.487/0001-05, localizado na Avenida Purdue, s/n, Campus UFV, CEP 36570-000, na cidade de Viçosa – MG, doravante denominado AGROS, é a instituição que ofertará e gerenciará o Plano Privado de Assistência à Saúde dos Participantes do AGROS, doravante denominado PLANO.

 Parágrafo Único - Não há, em sua composição, a figura do mantenedor.

 Art. 2º - O presente Regulamento tem por objeto disciplinar a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/1998, visando à assistência médico-hospitalar, com obstetrícia e odontológica aos beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste Regulamento e com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-10), do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.

 Art. 3º - Este instrumento contempla os requisitos legais necessários à oferta do denominado plano de referência básico dos servidores ativos e inativos, seus dependentes, agregados e pensionistas vinculados aos órgãos e entidades do Sistema de Pessoal Civil da Administração Federal – SIPEC, nos termos do art. 230 da Lei nº. 8.112/1990 e da Portaria Normativa nº 01/2007, editada pela Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão – SRH/MPOG. 

 Art. 4º - O presente instrumento trata-se de um regulamento de plano de assistência à saúde, que traça as diretrizes do PLANO, possuindo características de um instrumento de adesão.

 Art. 5º - O PLANO se caracteriza por ser do tipo Coletivo por Adesão.

 Art. 6º - O Plano Privado de Assistência à Saúde tratado neste Regulamento é denominado AGROS SAÚDE II e está registrado na ANS sob o nº 457.084/08-7.

 Parágrafo Único – O PLANO é oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de Beneficiários e tem adesão apenas espontânea e opcional destes, com a opção de inclusão de seus Dependentes, nos termos deste Regulamento.

 Art. 7º - O PLANO possui a segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica, prevista nos incisos I a IV, do art. 12 da Lei nº 9.656/98.

 Art. 8º - O Plano tratado neste Regulamento contempla os tipos de vínculo empregatício ativo e empregatício inativo, nos termos do item 12 do Anexo II da RN nº 100/2005, da ANS.

 Capítulo II

DAS DEFINIÇÕES

Art. 9º - Para os efeitos deste Regulamento, são adotadas as seguintes definições:

 ACIDENTE PESSOAL: evento ocorrido em data específica, provocado por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde;

 ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área de atuação do PLANO, definida neste Regulamento, dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços cobertos.

 CARÊNCIA: prazo ininterrupto durante o qual os Beneficiários não têm direito às coberturas pactuadas;

 CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10.ª revisão.

 COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL: alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

 CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU: órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº 9.656/98;

 HOSPITAL DIA: atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar, não correspondendo, portanto, a uma diária convencional.

 SALÁRIO DE CONTRIBUIÇÃO: a) Para o beneficiário titular ativo: a remuneração bruta recebida da patrocinadora; b) Para o beneficiário aposentado e pensionista titular no regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT): a soma do benefício pago pelo INSS e da complementação paga pelo Agros; c) Para o beneficiário aposentado e pensionista titular na vigência da Lei 8.112/90 (Regime Jurídico Único): a soma do benefício pago pela patrocinadora e da complementação paga pelo Agros; d) Para o beneficiário exonerado: a remuneração recebida da patrocinadora no mês da exoneração, atualizada nas mesmas épocas e pelo mesmo índices que a remuneração dos servidores ativos da UFV. 

Por convenção, adotou-se neste Regulamento o gênero masculino quando há referência ao gênero masculino e feminino.

 Capítulo III

DAS CONDIÇÕES DE ADESÃO

 Art. 10- Poderão se inscrever no PLANO: 

I – Na Qualidade de Beneficiário Titular:  

a)             os participantes de Plano de Benefícios de Natureza Previdenciária do AGROS, ativos e aposentados, vinculados às PATROCINADORAS.  

II - Na Qualidade de Beneficiário Dependente do Titular: 

a)             o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável, sendo que a inscrição do primeiro impede a inscrição do segundo, e vice-versa;

b)             o companheiro ou companheira de união homo-afetiva, comprovada a co-habitação por período igual ou superior a 2 (dois) anos;

c)             a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;

d)             os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e)             os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso superior regular reconhecido pelo Ministério da Educação;

f)               o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observados os limites de idade, dependência econômica e estado civil, dispostos neste Regulamento para a inscrição de filhos. 

III - Na Qualidade de Pensionista: 

a)       Pensionistas de participante falecido do Plano de Benefícios de Natureza Previdenciária do AGROS.  

IV - Na Qualidade de Dependentes Especiais/Agregados: 

a)       filho, natural ou adotivo, ou enteado, solteiro, que perder a condição de Dependente;

b)       neto solteiro.  

§1º - As inscrições de cônjuge, ou companheiro de união estável ou de companheiro de união homo-afetiva são excludentes entre si, não sendo permitida a inscrição cumulativa.

 §2º - A inscrição do cônjuge, companheiro ou companheira de união estável ou de companheiro de união homo-afetiva, impede a inscrição, como Dependente, da pessoa separada judicialmente ou divorciada com percepção de pensão alimentícia.

§3º - Os beneficiários de pensão poderão permanecer no PLANO, na condição de Beneficiário, mediante opção a ser efetivada junto às PATROCINADORAS. 

Art. 11 - O pai ou padrasto, a mãe ou madrasta, dependentes economicamente do servidor e que constem no seu assentamento funcional, poderão ser inscritos no plano de saúde desde que o valor do custeio seja assumido pelo próprio servidor. 

Art. 12 - A inscrição do Beneficiário Titular dar-se-á mediante preenchimento do Termo de Adesão, no qual será manifestada sua concordância com os termos deste Regulamento. 

Art. 13 - A inscrição dos dependentes e dos dependentes especiais dar-se-á mediante preenchimento de Termo de Adesão, pelo Beneficiário Titular. 

Parágrafo Único - Somente o servidor, ativo ou inativo, poderá inscrever beneficiários na condição de Dependentes e Dependentes Especiais. Não será admitida, portanto, a inscrição de novos Dependentes e Dependentes Especiais pelos pensionistas. 

Art. 14 - Caberá, ainda, às PATROCINADORAS a exibição de documentos que comprovem o vínculo do servidor e pensionista com ele próprio e a relação de parentesco/afinidade dos Dependentes e Dependentes Especiais com o servidor quando solicitados pelo AGROS. 

Parágrafo Único - O AGROS tem o direito de, a qualquer tempo, exigir comprovação da veracidade das informações e declarações prestadas. 

Art. 15 - Na hipótese de haver um casal em que ambos sejam participantes do AGROS, facultar-se-á a inscrição de apenas um deles, na qualidade de Beneficiário Titular, desde que seja daquele que perceber o maior salário de contribuição. Em caso de mudança de titularidade, pela alteração da condição aqui estipulada, ou em virtude de separação judicial, não será exigido o cumprimento de novos períodos de carência já cumpridos anteriormente.

Art. 16 - O Dependente de servidor falecido deverá assinar novo Termo de Adesão, na qualidade de pensionista, até 30 (trinta) dias após o falecimento do Beneficiário Titular, para a manutenção do PLANO.

 §1º - O Dependente Especial de Beneficiário Titular falecido poderá permanecer no PLANO desde que o pensionista, ele próprio ou seu responsável legal assuma formal e integralmente o valor do custeio do PLANO, até 30 dias após o falecimento do Beneficiário Titular.

 §2º - Caso a adesão do pensionista não se dê dentro do período de 30 (trinta) dias, o plano será cancelado e a reintegração sujeitará os beneficiários ao cumprimento integral dos períodos de carência previstos neste Regulamento.

 Art. 17 - É assegurada a inclusão: 

         I.            do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário inscrito, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a realização do parto;

       II.            do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante; 

Art. 18 - Ultrapassados os prazos de inclusão de que trata este Regulamento, será obrigatório o cumprimento integral das carências. 

Art. 19 - Caberá às PATROCINADORAS encaminhar ao AGROS as solicitações de inscrição dos Beneficiários, por meio de envio dos Termos de Adesão devidamente preenchidos, bem como remeter os pedidos de exclusão, até o último dia útil de cada mês, data considerada para fins de início da cobertura assistencial e contagem dos períodos de carência.

Art. 20 - É isento de carência o novo servidor, ocupante de cargo efetivo, e seus Dependentes, se a adesão ao PLANO ocorrer dentro de 60 (sessenta) dias da data do efetivo exercício. 

Art. 21 - Estarão isentos do cumprimento dos períodos de carência previstas neste Regulamento, à exceção da carência para parto, os beneficiários cuja inscrição no PLANO ocorra no prazo de 30 (trinta) dias da ocorrência de: 

                I.           transferência dos filhos Dependentes para Dependentes Especiais e de Dependentes Especiais para Dependentes;

              II.           licença, afastamento ou suspensão do vínculo com as PATROCINADOR, para manutenção da inscrição no PLANO;

             III.           matrícula inicial em curso superior regular reconhecido pelo Ministério da Educação para reintegração na condição de Dependente, nos termos deste Regulamento.  

Art. 22 - Não será exigida carência, no mesmo PLANO, do Beneficiário de pensão que se inscrever na condição de pensionista dentro de 30 (trinta) dias do óbito do servidor.

Art. 23 - Terão direito à redução de 120 (cento e vinte) dias no período de carência de 180 (cento e oitenta) dias descrito neste Regulamento os cônjuges ou companheiros, cuja inscrição no PLANO ocorra no prazo de 30 (trinta) dias contados da data do casamento ou da declaração da união estável.  

Capítulo IV

DAS HIPÓTESES DE EXCLUSÃO E/OU REINTEGRAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

 Art. 24 – O Beneficiário Titular será excluído e perderá o direito de usufruir dos benefícios oferecidos pela AGROS, quando:

                I.           solicitar o cancelamento de sua inscrição, por escrito;

              II.           desligar-se das PATROCINADORAS, inclusive nos casos de redistribuição, ressalvados por motivo de aposentadoria;

             III.           tiver cancelada a sua inscrição no plano de benefícios de natureza previdenciária do AGROS;

           IV.           fraudar ou tentar fraudar, comprovadamente, o PLANO;

             V.           interromper o pagamento das contribuições e eventuais valores de co-participação sob sua responsabilidade, inclusive em função da inscrição de seus Dependentes e Dependentes Especiais, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição, ressalvando-se os casos de inadimplência em relação aos valores de co-participação que serão normatizados em Ato da Diretoria Executiva do AGROS;

           VI.           falecer.

§1º - A exclusão do servidor do PLANO se dará, ainda, pela ocorrência de:

                                 I.            evento ou ato que implique na suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporária;

                               II.            exoneração ou dispensa do cargo ou emprego;

                              III.            redistribuição do cargo a outro órgão ou entidade não coberto pelo PLANO;

                            IV.            licença sem remuneração;

                              V.            decisão administrativa ou judicial e

                            VI.            outras situações previstas em Lei.

§2º - No caso de licença sem remuneração ou afastamento legal, o servidor poderá optar por permanecer no PLANO, devendo assumir, integralmente, durante o período de licença, o respectivo custeio das despesas, observada a legislação aplicável. A opção pela permanência do licenciado deverá ser formalizada no prazo de 30 (trinta) dias contados de seu afastamento.

Art. 25 - O cancelamento da inscrição, nos termos tratados neste Regulamento, não exime o Beneficiário de quitar eventuais débitos com o AGROS, incluídos os valores de contribuição mensal e de co-participação.

Parágrafo Único - A exclusão do Beneficiário Titular implicará na automática exclusão de todos os seus Dependentes, inclusive os Dependentes Especiais, exceto no caso do Titular falecer e os dependentes e dependentes especiais optarem pela manutenção no PLANO no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data do óbito.

Art. 26 - A exclusão dos Dependentes e Dependentes Especiais do PLANO dar-se-á nas seguintes hipóteses:

                I.           quando o Dependente ou Dependente Especial perder a relação de dependência com o Beneficiário Titular e/ou a causa justificadora de sua inclusão no PLANO;

              II.           em caso de inadimplência do Beneficiário Titular em face das contribuições mensais e valores de co-participação assumidos em função da inscrição dos respectivos Dependentes e Dependentes Especiais;

             III.           fraudar comprovadamente o PLANO;

           IV.           a pedido do Beneficiário Titular.

 Parágrafo Único - A ocorrência de qualquer fato que justifique a exclusão do Dependente ou do Dependente Especial deverá ser comunicada pelo Beneficiário Titular ao PLANO, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, acompanhada da documentação comprobatória. 

Art. 27 - O Beneficiário Titular afastado, por motivo de estudo ou cumprimento de missão, poderá requerer a interrupção de seus direitos e obrigações em relação ao PLANO, devendo, quando do seu retorno, solicitar formalmente o término da suspensão, nos termos descritos neste Regulamento.  

§1º - O mesmo direito estende-se ao Dependente afastado para exercício de estágio no exterior.  

§2º - O servidor afastado por motivo de estudo ou cumprimento de missão no exterior e o Dependente afastado para exercício de estágio no exterior, poderá retornar ao PLANO, sem exigência de cumprimento de novos períodos de carência, desde que requeira seja reintegrado em até 60 (sessenta) dias, contados do retorno ao Brasil.  

§3º - O servidor afastado por motivo de estudo ou cumprimento de missão em território nacional, caso tenha permanecido vinculado a outro plano de saúde durante o período de suspensão de seus direitos no PLANO, poderá retornar ao PLANO, com aproveitamento das carências já cumpridas no plano de origem, desde que requeira seja reintegrado em até 60 (sessenta) dias, contados da data de cancelamento e/ou exclusão do plano a que esteve vinculado durante o afastamento do PLANO. 

§4º - O aproveitamento das carências será feito mediante apresentação dos documentos exigidos pelo AGROS, dentre os quais, cópia do contrato ou regulamento do plano de saúde a que esteve o Beneficiário vinculado e cópia de documento que comprove a data de sua inscrição nesse plano. O período de carência já cumprido pelo Beneficiário será descontado dos períodos de carência previstos neste Regulamento. 

Art. 28 - A inscrição no PLANO, após o prazo de 30 (trinta) dias, será considerada nova adesão, para todos os fins e efeitos, respeitadas as disposições deste Regulamento, inclusive no que se refere ao cumprimento, ou isenção de cumprimento, dos prazos de carência. 

Art. 29 - A reintegração do Beneficiário Titular excluído dar-se-á a seu pedido, desde que não tenha sido afastado em razão do cancelamento de sua inscrição no plano de benefícios de natureza previdenciária do AGROS, ou em razão de prática de fraude contra o PLANO e que não possua débito pendentes. 

Art. 30 - A reintegração do Dependente, bem como do Dependente Especial, dar-se-á a pedido do Beneficiário Titular, desde que o reintegrado atenda aos requisitos previstos neste Regulamento e que o Beneficiário Titular não possua débito junto ao PLANO. 

Art. 31 - Os Beneficiários excluídos do PLANO terão seus cartões de identificação recolhidos pelas PATROCINADORAS, que os devolverão ao AGROS. 

§1º - É vedada a exclusão de Beneficiário em decorrência da insuficiência de margem consignável do Beneficiário Titular, dentro do prazo de 60 (sessenta) dias contados da constatação. 

§ 2º - Durante o período de insuficiência da margem consignável, o Beneficiário Titular não se exime de quitar os débitos de sua responsabilidade, incluídos os valores de contribuição mensal e de co-participação.  

Art. 32 - As irregularidades e os casos comprovados de fraude que culminem ou não em utilização indevida do PLANO, apurados administrativamente, por iniciativa de qualquer interessado, serão encaminhados à Diretoria de Seguridade e, posteriormente, à Diretoria Executiva do AGROS para análise e deliberação, podendo o infrator ser penalizado com: 

          I.          advertência formal pela manutenção de dependente em descumprimento ao disposto neste Regulamento, que ocasione gastos indevidos para o PLANO, excetuando-se os casos de óbito e outros atos de menor gravidade;

        II.            Suspensão do direito do Beneficiário Titular aos benefícios do PLANO, por um período não inferior a 6 (seis) meses e nem superior a 12 (doze) meses, pela reincidência da prática de atos sujeitos à advertência formal anteriormente citada;

       III.            Suspensão do direito do Beneficiário Titular aos benefícios do PLANO, por um período não inferior a 6 (seis) meses e nem superior a 12 (doze) meses, quando apurada fraude na documentação apresentada, seja ela do próprio Titular ou de seus Dependentes e Dependentes Especiais, bem como nas declarações prestadas no momento da inscrição;

     IV.            Suspensão do direito do Beneficiário Titular aos benefícios do PLANO, por um período não inferior a 6 (seis) meses e nem superior a 12 (doze) meses, decorrente da utilização do Plano por terceiros, salvo prova concreta de não ter o participante concorrido dolosa ou culposamente para a utilização indevida.

       V.            Cancelamento da inscrição de todo o grupo familiar pela reincidência de atos sujeitos à suspensão, não se admitindo reintegração futura. 

Parágrafo único - O titular sujeitar-se-á ainda à reposição do valor do gasto indevido realizado às custas do PLANO, em virtude das irregularidades acima mencionadas ou outras que se venham a ser apuradas, acrescido de atualização monetária e multa de 10% (dez por cento) na ocorrência do disposto no inciso I e II, ou de 50% (cinqüenta por cento) na ocorrência do disposto nos incisos III, IV ou V. 

Capítulo V

DAS CONDIÇÕES DE PERMANÊNCIA NO PLANO PARA O BENEFICIÁRIO TITULAR DEMITIDO / EXONERADO E APOSENTADO 

Art. 33 – Ao Beneficiário Titular que contribuir para o PLANO, em decorrência de vínculo mantido junto às PATROCINADORAS, no caso de exoneração, licença sem vencimentos e demissão, é assegurado o direito de manter sua condição de Beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do vínculo com as PATROCINADORAS, desde que assuma o pagamento integral da contribuição mensal e acrescido do valor de responsabilidade das PATROCINADORAS, obedecido ao disposto no art. 30 da Lei nº 9.656/98.  

§1º - O período de manutenção da condição de Beneficiário Titular será de um terço do tempo de permanência no PLANO, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro meses). 

§2º - A manutenção no PLANO é extensiva, obrigatoriamente, a todos os Beneficiários Dependentes e Dependentes Especiais, inscritos na vigência do vínculo com as PATROCINADORAS. 

§3º -  Em caso de morte do Beneficiário Titular, o direito de permanência é assegurado aos Beneficiários Dependentes e Dependentes Especiais inscritos no PLANO, obedecida a forma e o prazo estipulados para a manutenção do Beneficiário Titular, conforme for o caso. 

§4º - O direito de manutenção no PLANO deixará de existir quando da admissão do Beneficiário Titular em novo cargo público ou em novo emprego, incluindo as hipóteses de redistribuição ou deslocamento para outro órgão ou entidade com perda do vínculo originário. A comunicação do fato, ao AGROS, será de responsabilidade do Beneficiário.                       

§5º - O direito de permanência no PLANO dependerá de requerimento formal do interessado dirigido ao AGROS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da data da perda do vínculo com as PATROCINADORAS. 

Art. 34 - Ao aposentado que contribuir para o PLANO, em decorrência de vínculo empregatício mantido junto às PATROCINADORAS, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, por prazo indeterminado, desde que assuma o seu pagamento integral, quando não houver repasse pela patrocinadora. 

§1º - A manutenção no PLANO é extensiva, obrigatoriamente, a todos os Beneficiários Dependentes e Dependentes Especiais, inscritos na vigência do vínculo com as PATROCINADORAS. 

§2º - Em caso de morte do Beneficiário Titular, o direito de permanência é assegurado aos Beneficiários Dependentes e Dependentes Especiais inscritos no PLANO. 

§3º - O direito de manutenção no PLANO continuará existindo ainda que o Beneficiário Titular seja admitido em novo emprego. 

§4º - O direito de permanência no PLANO dependerá de requerimento formal do interessado dirigido ao AGROS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da data da perda do vínculo com as PATROCINADORAS. 

Art. 35 - Por se tratar de entidade de autogestão, não existe a oferta de plano individual, motivo pelo qual não se aplicam as regras da Resolução do CONSU nº 19/99. 

Capítulo VI

DA VIGÊNCIA

 Art. 36 – A adesão dos Beneficiários ao AGROS ocorre com a assinatura do Termo de Adesão pelo Beneficiário Titular. 

Art. 37 - A data de início de vigência da adesão ao PLANO coincidirá com a data do recebimento, pelo AGROS, da comunicação de inscrição do Beneficiário do Plano, nos termos deste Regulamento. 

Art. 38 - O presente Regulamento vigorará por prazo indeterminado, a partir da data de sua aprovação. 

Capítulo VII

DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA 

Art. 39 – A assistência à saúde será prestada nos municípios de Belo Horizonte, Juiz de Fora, Mateus Leme, Muriaé, Pará de Minas, Ponte Nova, Ubá, Viçosa, Visconde do Rio Branco. 

Art. 40 - Nos termos da legislação vigente, a área geográfica de abrangência deste Regulamento é qualificada como grupo de municípios. 

Capítulo VIII

DO PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO 

Art. 41 – As internações hospitalares ocorrerão em acomodação coletiva, conhecida como enfermaria. 

Art. 42 - Na hipótese de o Beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela ofertada, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme negociação direta com o médico ou hospital.  

Art. 43 - Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios, contratados ou credenciados pelo AGROS, na acomodação em que o Beneficiário foi inscrito, a ele será garantido o acesso à acomodação em nível superior à prevista, sem ônus adicional, na rede credenciada, até que haja disponibilidade de leito, quando será providenciada a transferência. 

Art. 44 - Não havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos próprios, contratados ou credenciados pelo AGROS, o ônus da internação em outro hospital fora da rede de serviço será de responsabilidade do AGROS.

Capítulo IX

DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 

Art. 45 – O AGROS cobrirá os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento e relacionados às doenças listadas na CID-10. 

Seção I – Da Cobertura Ambulatorial

 Art. 46 - A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, observadas as seguintes coberturas: 

        I.           Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétrica para pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

              II.           Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo médico assistente ou cirurgião dentista assistente, devidamente habilitado, nos termos deste Regulamento, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;

             III.           Consulta e sessões com nutricionista, solicitados e indicados pelo médico assistente, limitadas a 6 (seis) consultas/sessões, por ano, não cumulativas;

           IV.           Consulta e sessões com fonoaudiólogo, solicitados e indicados pelo médico assistente, limitadas a 6 (seis) consultas/sessões, por ano, não cumulativas;

             V.           Consulta e sessões com terapeuta ocupacional, solicitados e indicados pelo médico assistente, limitadas a 6 (seis) consultas/sessões, por ano, não cumulativas;

           VI.           Procedimentos de fisioterapia definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente.

          VII.           Procedimentos considerados especiais, abaixo relacionados:

a)      hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b)      quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência;

c)      radioterapia, conforme procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;

d)      procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;

e)      hemoterapia ambulatorial; e

f)        cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, denominada cirurgia refrativa (PRK ou Lasik), para pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, com (i) miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0; ou (ii) hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.

 VIII.      Tratamento dos transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11/1998 e normas complementares, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, abrangendo:

     IX.      atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem risco de morte ou de danos físicos para o próprio paciente ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão), e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

       X.      psicoterapia, solicitada e indicada pelo médico assistente, limitada a 12 (doze) sessões por ano, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado;

     XI.      tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. 

Seção II – Da Cobertura Hospitalar com Obstetrícia 

Art. 47- A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, em regime de internação, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pré-natal, da assistência ao parto, e os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, e inclui: 

      I. Internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

             II. Internação hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;

            III. Diária de internação hospitalar, na acomodação contratada;

          IV. Despesa referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

            V. Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento hospitalar com obstetrícia, indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

          VI. Serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular;

         VII. Toda e qualquer taxa hospitalar, incluindo materiais utilizados; 

       VIII. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta) anos, bem como do filho ou do enteado, maior e inscrito na condição de inválido, ou portador de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar;

           IX. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar;

             X. Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração das funções em órgãos, membros e regiões e que estejam causando problemas funcionais;

           XI. Cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

          XII. Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitam de internação hospitalar;

        XIII. Órteses e próteses, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico;

       XIV. Procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação e prescritos pelo médico assistente, aqui considerados:

a)        Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b)        Quimioterapia oncológica ambulatorial;

c)        Radioterapia, conforme procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS Vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial e hospitalar;

d)        Hemoterapia;

e)        Nutrição enteral e parenteral;

f)          Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica ambulatorial;

g)        Embolizações, conforme procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;

h)        Radiologia intervencionista;

i)          Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;

j)          Procedimentos de Fisioterapia, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente;

k)        Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção;

XV.            Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto;

XVI.            Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que o beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 300 dias para parto a termo;

XVII.            Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer.

XVIII.            Tratamento dos transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11/1998 e normas complementares, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, compreendendo:

a) o custeio de até 30 (trinta) dias de internação, por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

b) o custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com co-participação do Beneficiário Titular de 30%, incidentes sob o valor dos serviços utilizados (o percentual deverá obedecer aos tetos estipulados nos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação);

c) o custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;

d) o custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, com co-participação do Beneficiário Titular de 30%, incidentes sob o valor dos serviços utilizados (o percentual deverá obedecer aos tetos estipulados nos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação);

e) a cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano, não cumulativos, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na CID-10.

XIX - Cobertura de transplantes de córnea e de rim, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza esses procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:

a)       as despesas assistenciais com doadores vivos;

b)       os medicamentos utilizados durante a internação;

c)       o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;

d)       as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

XX - Transplantes autólogos, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento. 

Parágrafo Único - O candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção, nos termos previstos na Resolução do CONSU nº 12/1998. 

Seção III – Da Cobertura Odontológica 

Art. 48 - A cobertura odontológica compreende todos os procedimentos abaixo relacionados, nos termos estabelecidos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS: 

I - Procedimentos de DIAGNÓSTICO:

a)      Consulta inicial

b)      Exame histopatológico

II - Procedimentos de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA:

a)      Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial

b)      Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose

c)      Imobilização dentária temporária

d)      Recimentação de trabalho protético

e)      Tratamento de alveolite

f)        Colagem de fragmentos

g)      Incisão e drenagem de abscesso extra oral

h)      Incisão e drenagem de abscesso intraoral

i)        Reimplante de dente avulsionado

III - Procedimentos de RADIOLOGIA: 

a)      Radiografia periapical

b)      Radiografia bite-wing

c)      Radiografia oclusal

IV - Procedimentos de PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL: 

a)      Atividade Educativa

b)       Evidenciação de placa bacteriana

c)      Profilaxia

d)      Fluorterapia

e)       Aplicação de selante

V - Procedimentos de DENTÍSTICA: 

a)      Aplicação de cariostático

b)      Adequação do meio bucal

c)      Restauração de 1 (uma) face

d)      Restauração de 2 (duas) faces

e)      Restauração de 3 (três) faces

f)        Restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta

g)      Restauração de ângulo

h)      Restauração a pino

i)        Restauração de superfície radicular

j)         Núcleo de preenchimento

k)      Ajuste oclusal

VI - Procedimentos de PERIODONTIA: 

a)      Raspagem supra-gengival e polimento coronário

b)      Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal

c)       Imobilização dentária temporária ou permanente

d)      Gengivectomia/gengivoplastia

e)      Aumento de coroa clínica

f)        Cunha distal

g)      Cirurgia periodontal a retalho

h)      Sepultamento radicular

VII - Procedimentos de ENDODONTIA: 

a)      Capeamento pulpar direto – excluindo restauração final

b)      Pulpotomia

c)      Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho

d)      Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto

e)      Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos

f)        Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos

g)      Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais

h)      Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares

i)        Tratamento endodôntico em dentes decíduos

j)        Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta

k)      Tratamento de perfuração radicular

VIII - Procedimentos de CIRURGIA: 

a)      Alveoloplastia

b)      Apicectomia unirradicular

c)      Apicectomia birradicular

d)      Apicectomia trirradicular

e)      Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada

f)        Apicectomia birradicular com obturação retrógrada

g)      Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada

h)      Biópsia

i)        Cirurgia de tórus unilateral

j)        Cirurgia de tórus bilateral

k)      Correção de bridas musculares

l)        Excisão de mucocele

m)    Excisão de rânula

n)      Exodontia a retalho

o)      Exodontia de raiz residual

p)      Exodontia simples

q)      Exodontia de dente decíduo

r)        Redução cruenta (fratura alvéolo dentária)

s)      Redução incruenta (fratura alvéolo dentária)

t)        Frenectomia labial

u)      Frenectomia lingual

v)       Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados)

w)     Sulcoplastia

x)      Ulectomia

y)      Ulotomia

z)      Hemissecção com ou sem amputação radicular 

Seção IV - Da Cobertura Adicional 

Art. 49 – Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, em função de atendimentos prestados dentro do território nacional, nos casos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelo AGROS.  

Art. 50 – Será, ainda, garantido o atendimento, mediante reembolso, a ser efetuado de acordo com os valores das tabelas de preços praticadas pelo AGROS, que não será inferior ao valor praticado pelo AGROS junto à rede de prestadores deste PLANO, descontados eventuais valores de co-participação, decorrentes de atendimentos prestados em território nacional, ao beneficiário, com assistência à saúde, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelo AGROS, nas seguintes hipóteses: 

                I.           o serviço for realizado em localidade do território nacional onde não houver profissional da rede de serviço habilitado para prestar o atendimento; 

              II.           houver paralisação do atendimento pela rede de serviços ou interrupção do atendimento em determinadas especialidades. 

Art. 51 - Afora a remoção inter-hospitalar, obrigatória por Lei e prevista neste Regulamento, o PLANO contará com um serviço de ambulância, por via terrestre, que poderá ser utilizado pelos beneficiários, em caso de impossibilidade de remoção por outro meio comprovada mediante apresentação de laudo médico.

§1º - Quando não for utilizado o serviço próprio de ambulância do PLANO, os beneficiários poderão se utilizar do serviço de ambulância à disposição, quando será efetuado reembolso das despesas efetuadas.

§2º - O reembolso será efetuado nos limites da tabela praticada pelo PLANO para pagamento a sua rede credenciada.

§3º - O reembolso será deferido mediante a apresentação da solicitação do médico assistente e da Nota Fiscal do Serviço correspondente, contendo a quantidade de quilômetros rodados.

Art. 52 - Os pedidos de reembolso de despesas com remoção de paciente serão processados em conformidade com o disposto neste Regulamento. 

Art. 53- Haverá cobertura adicional ao Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS em: 

I – Radiologia

a)       panorâmica

b)       por técnica radiodôntica (periapical série completa) 

II – Periodontia

a)        manutenção Periodontal  

III – Cirurgia

a)       tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal / buco-nasal c/ retalho 

IV - Prótese

a)       preparo para núcleo intrarradicular

b)       restauração metálica fundida

c)       remoção de prótese fixa (rmf, ponte fixa, coroas)

d)       núcleo metálico fundido ( metal não nobre)

e)       coroa provisória imediata

f)         coroa provisória prensada em resina

g)       coroa jaqueta acrílica

h)       coroa veener

i)         coroa total metálica (sem cobertura para metais nobres)

j)         coroa metálica 3/4 ou 4/5 (sem cobertura para metais nobres)

k)       prótese parcial removível provisória em acrílico c/ ou s/ grampos

l)         prótese parcial removível c/ grampos bilateral

m)     reembasamento de prótese total ou parcial

n)       prótese total

o)       prótese total imediata

p)       conserto em prótese total ou parcial

q)       restauração temporária

Capítulo X

DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 

Art. 54 - Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.

Art. 55 - Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Art. 56 - Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão do Beneficiário ao PLANO, inclusive se decorrentes de complicações da gestação, cuidando inicialmente da execução das atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções do Beneficiário, incluindo eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente, observando-se o seguinte:

                I.           Quando o atendimento de emergência for efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nos moldes da cobertura ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação;

              II.           Quando o atendimento de urgência for decorrente de complicações no processo gestacional e efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nas mesmas condições estabelecidas na cobertura ambulatorial;

             III.           O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, inclusive para internação, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência da adesão do Beneficiário ao PLANO.

Art. 57 - Serão garantidos os procedimentos odontológicos de urgência/emergência, assim entendidos:

                I.           Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial

        II.           Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose

       III.           Imobilização dentária temporária

        IV.           Recimentação de trabalho protético

         V.           Tratamento de alveolite

         VI.           Colagem de fragmentos

        VII.           Incisão e drenagem de abscesso extra oral

        VIII.           Incisão e drenagem de abscesso intraoral

          IX.           Reimplante de dente avulsionado 

Capítulo XI

DA REMOÇÃO 

Art. 58 – Estará garantida a remoção inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de destino), comprovadamente necessária, dentro dos limites de abrangência geográfica do PLANO.

Art. 59 - Nos casos de urgência e de emergência, quando o paciente não tiver direito à internação em virtude da carência, estará garantida a remoção inter-hospitalar (do hospital de origem para o hospital de destino), em ambulância terrestre, dentro da área de abrangência geográfica do PLANO, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade de internação, observando-se que:

                I.           Quando não possa haver remoção por risco de morte, o paciente ou seu responsável e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, o AGROS desse ônus;

              II.           Caberá ao AGROS o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;

             III.           O AGROS deverá disponibilizar ambulância terrestre com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade hospitalar que o receber;

           IV.           Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente das integrantes do SUS, o AGROS estará desobrigado do ônus financeiro da remoção. 

Capítulo XII

DO REEMBOLSO 

Art. 60 - Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, em função de atendimentos prestados dentro da área de abrangência do PLANO, nos casos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelo AGROS.  

Art. 61 - O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência do AGROS, que não será inferior ao valor praticado pelo AGROS junto à rede de prestadores deste Plano, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos em caso de reembolso parcial:

              I.           Solicitação do médico assistente, nutricionista ou dentista, conforme for o caso e de acordo com a área de competência de cada profissional;

              II.           Conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;

             III.           Vias originais dos recibos e notas fiscais de pagamento dos honorários do profissional de saúde executante dos serviços;

             IV.           Relatório do profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo de permanência do Beneficiário no hospital; e

               V.           Laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.

§1º - Para fins de reembolso, o servidor, ativo ou inativo, e o pensionista deverão apresentar a documentação adequada no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.

§2º - Todos os comprovantes de despesas deverão ser feitos em nome do Beneficiário Titular, com o nome do profissional da saúde ou da instituição prestadora do serviço, número do registro do profissional no respectivo Conselho e CPF ou CNPJ, discriminando o nome do paciente, a importância, a data e a localidade devendo, ainda, ser apresentado no original para atendimento de todas as exigências legais e fiscais. 

§3º - Não poderão ser apresentados como comprovantes de despesas documentos firmados por parentes consangüíneos e afins até o terceiro grau. 

§ 4º - Os pedidos de reembolso serão pagos em prazo não superior a 30 (trinta) dias contados da data da entrega da documentação solicitada. 

Art. 62 - O reembolso das despesas pagas diretamente pelo Beneficiário ao prestador, em qualquer caso, só será efetuado quando relacionado às coberturas e procedimentos integrantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento.  

Art. 63 - Quando o Beneficiário fizer jus ao reembolso previsto neste Regulamento, também serão descontados os valores de co-participação descritos neste Regulamento, conforme o caso. 

Capítulo XIII

DAS EXCLUSÕES 

Art. 64 - Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do CONSU, a Portaria Normativa SRH/MPOG nº 01/2007, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas nesses normativos e neste Regulamento, estão excluídos da cobertura do PLANO os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste instrumento e os provenientes de: 

               I.           Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia do AGROS sem atendimento às condições previstas neste Regulamento;

              II.           Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das carências, respeitadas as demais condições contratuais;

             III.           Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, entendido esse como aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label );

           IV.           Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim, considerando-se fins estéticos como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

             V.           Inseminação artificial, considerada como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

           VI.           Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

          VII.           Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

        VIII.           Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

            IX.           Transplantes, à exceção de córnea e de rim, bem como dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;

              X.           Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, definidos como os medicamentos que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);

            XI.           Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

           XII.           Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, conforme os seguintes conceitos: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

         XIII.           Tratamentos ilícitos ou anti-éticos, assim definidos sob o aspecto médico e odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

        XIV.           Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

         XV.           Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes;

        XVI.           Serviços de enfermagem em caráter particular;

      XVII.           Qualquer tipo de atendimento domiciliar;

     XVIII.           Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente na data do evento;

         XIX.           Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

          XX.           Aparelhos ortopédicos;

         XXI.           Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;

       XXII.           Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos termos deste Regulamento e conforme valores descritos na Tabela de Referência adotada pelo AGROS;

      XXIII.           Alimentação fornecida pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário, exceto para pacientes menores de 18, maiores de 60 anos, bem como do filho ou do enteado maior e inscrito na condição de inválido, ou portador de necessidades especiais, e gestantes, nos termos definidos neste Regulamento;

    XXIV.           Despesas hospitalares extraordinárias tais como: telefonemas, uso de televisão, alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas etc;

      XXV.           Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;

    XXVI.           Avaliação pedagógicas;

   XXVII.           Orientações vocacionais;

 XXVIII.           Psicoterapia com objetivos profissionais;

     XXIX.           Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

       XXX.           Procedimentos relacionados com acidente de trabalho e suas conseqüências, incluindo cirurgia plástica reparadora, moléstias profissionais, assim como procedimentos relacionados com a saúde ocupacional (incluindo os exames admissionais e demissionais), ressalvados os exames periódicos anuais, na forma estabelecida no art. 21, inciso II, da Portaria Normativa SRH/MPOG nº 01/2007.

     XXXI.           Disfunções de ATM (articulação temporo-mandibular);

    XXXII.           Fornecimento, aluguel e aquisição de equipamentos e aparelhos ortodônticos;

  XXXIII.           Tratamentos prescritos por profissional não habilitado e procedimentos não consagrados pelos órgãos oficiais;

 XXXIV.           Tratamentos ortodônticos;

  XXXV.           Próteses metalocerâmicas e de porcelana;

 XXXVI.           Transplantes ósseos;

XXXVII.           Enxertos ósseos, biomateriais e gengivais;

XXXVIII.           Restaurações utilizando porcelana;

  XXXIX.           Restaurações utilizando resina fotopolimerizável em dentes posteriores somente para fins estéticos. 

Capítulo XIV

DAS CARÊNCIAS 

Art. 65 - Os serviços previstos neste Regulamento serão prestados aos Beneficiários regularmente inscritos, após cumprimento das carências a seguir especificadas, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/98:

                                 I.            24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de urgência e emergência;

                II.            300 (trezentos) dias para o parto a termo; e

               III.            180 (cento e oitenta) dias para os demais casos. 

§1º - O prazo de carência será contado a partir do início de vigência da adesão do Beneficiário ao PLANO. 

§2º - Os períodos de carência serão observados também na hipótese do reingresso dos Beneficiários ao PLANO, à exceção das hipóteses de isenção de carência previstas neste instrumento.  

§ 3º - É vedada a antecipação de contribuição com o intuito de abreviar o período de carência. 

§4º - Na hipótese de opção por acomodação superior à prevista neste Regulamento, o beneficiário sujeitar-se-á ao cumprimento do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilização da nova acomodação, quando deverá assinar novo Termo de Adesão, por se tratar de novo produto, com registro específico na ANS. Em caso da internação ocorrer durante o prazo de carência citado neste item, será assegurada a utilização da acomodação anteriormente contratada. 

§5º - As carências cumpridas em outros planos privados de assistência à saúde não serão aproveitadas na inscrição e reintegração dos beneficiários ao PLANO sendo vedada, por qualquer justificativa, a dispensa do prazo de carência.  

Capítulo XV

DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO 

Art. 66 - O Beneficiário poderá utilizar os serviços prestados por profissionais de saúde ou instituições relacionados na rede de serviço do PLANO exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos cobertos.

§1º - Ao utilizar a rede credenciada do PLANO, o Beneficiário não fará qualquer desembolso, cabendo ao AGROS efetuar o pagamento diretamente ao credenciado em nome e por conta do Beneficiário.  

§2º - Será diretamente efetuado ao credenciado o pagamento das despesas cobertas pelo plano de saúde, desde que os serviços sejam utilizados, devendo o Beneficiário, no ato do atendimento, apresentar seu documento de identidade, junto com o cartão da operadora do plano de saúde. 

Art. 67 - O atendimento, por meio do sistema de escolha dirigida, será prestado aos beneficiários do PLANO por meio de:

                I.           rede credenciada própria, formada em municípios do Estado de Minas Gerais;

              II.           rede credenciada terceirizada, formada por meio de convênios de reciprocidade com entidades congêneres ou em regiões com dificuldade ou carência de contratação direta nos termos da legislação vigente. 

Art. 68 - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos devem ser feitos de forma a atender às necessidades dos beneficiários, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas de idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, as gestantes, lactantes e lactentes e crianças de até 5 (cinco) anos de idade. 

Art. 69 - Será entregue, aos beneficiários, catálogo próprio informando a relação dos profissionais e estabelecimentos que compõem a rede credenciada do PLANO.  

Art. 70 - A lista de prestadores de serviço será atualizada periodicamente, e poderá ser consultada no portal do AGROS na Internet, podendo ocorrer inclusões e/ou exclusões a qualquer tempo, sem prévio aviso, respeitadas as normas editadas pela ANS no que se refere à alteração da rede hospitalar, abaixo previstas: 

I - É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação ao Beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor. 

II - Na hipótese de a substituição de entidade hospitalar ocorrer por vontade do AGROS durante período de internação de algum Beneficiário, será garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando o AGROS providenciará, às suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência. 

III - No caso de redução de entidade hospitalar, é necessário autorização prévia da ANS. 

Art. 71 - Os serviços previstos neste Regulamento, quando realizados dentro da rede credenciada do PLANO, serão prestados aos beneficiários mediante emissão de autorização prévia pelo AGROS.  

§1º - A realização dos procedimentos sem a autorização prévia, desobriga o PLANO de seu pagamento, ressalvados os casos em que haja comprovada emergência ou nos casos de urgência. 

§2º - Nos casos de comprovada emergência ou nos casos de urgência, os Beneficiários serão regularmente atendidos e terão o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da data do atendimento, para providenciar a autorização de que trata este Regulamento, sob pena do atendimento ser considerado particular pelo prestador e o PLANO não se responsabilizar por quaisquer despesas.  

§3º - Todos os pedidos de autorização prévia para internação deverão conter: nome completo do Beneficiário, identificação do médico solicitante, do hospital onde se realizará o procedimento, do local, diagnóstico ou CID correspondente, tratamento proposto com o código correspondente da tabela, duração provável e justificativa do tratamento proposto. 

Art. 72 - De posse da autorização de procedimentos emitida pelo PLANO, acompanhada de uma via do laudo médico ou do cirurgião-dentista, o Beneficiário deverá procurar o hospital ou clínica credenciada para a realização do procedimento.  

§1º - As autorizações para a realização dos procedimentos terão o prazo de validade de 30 (trinta) dias. 

§2º - Após o vencimento, as autorizações deverão ser obrigatoriamente revalidadas mediante solicitação.

§3º - Nos casos em que se fizer necessária a concessão de autorização prévia, será garantida ao Beneficiário a avaliação do atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil, contados da data da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ressalvadas as hipóteses de urgência ou de emergência.

§4º - Em caso de divergência médica ou odontológica na concessão da autorização prévia, será garantida a instauração de junta médica ou odontológica, para definição do impasse, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, constituída pelo profissional solicitante do procedimento ou nomeado pelo Beneficiário, por médico ou cirurgião-dentista do AGROS e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo do AGROS, exceto quando o profissional eleito pelo Beneficiário não pertencer à rede credenciada, quando seus honorários ficarão sob sua responsabilidade. 

Art. 73 - Os serviços de diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, dentro das suas competências, independentemente de pertencerem à rede credenciada do AGROS. 

Parágrafo Único - O AGROS poderá, a seu critério e a qualquer tempo, solicitar perícias médicas, sindicâncias e averiguações que entender necessárias, para autorização do procedimento.  

Art. 74 - A permanência de pacientes em regime de internação hospitalar, qualquer que seja a sua duração, estará sujeita ao acompanhamento do médico auditor do AGROS. 

Art. 75 - O AGROS não se responsabilizará pelo pagamento dos serviços prestados em desacordo com as normas constantes deste Regulamento. 

Parágrafo Único - O pagamento das despesas relativas aos eventos, serviços e/ou procedimentos não cobertos, entendidos esses como aqueles não descritos expressamente neste Regulamento e não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, deverá ser efetuado diretamente pelo Beneficiário ao prestador de serviço, sem direito a reembolso pelo PLANO.  

Capítulo XVI

DA FORMAÇÃO DO PREÇO E DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO 

Art. 76 - O PLANO será custeado em regime de preço 'pré-estabelecido', nos termos da Resolução Normativa nº 100/05 da ANS (Anexo II, item 11, número 1). 

Art. 77 - O Plano de Custeio do PLANO, obedecidas as normas legais, regulamentares e estatutárias aplicáveis, deverá considerar os resultados das avaliações atuariais e as seguintes fontes de receita: 

       I.      Contribuições mensais dos Beneficiários Titulares, em virtude de sua inscrição e da inscrição de seus Dependentes e Dependentes Especiais, bem como dos pensionistas;

       II.      Co-participação do Beneficiário;

      III.      Valores repassados pelas PATROCINADORAS e destinados aos beneficiários que façam jus ao patrocínio, conforme estabelecido pela legislação aplicável e demais instrumentos que regulem a existência de patrocínio, dentre eles, os contratos e convênios constituídos para esse fim;

    IV.      Receitas provenientes do Fundo Assistencial, conforme estabelecido pelo Conselho Deliberativo do AGROS e definido em atos normativos da entidade;

      V.      Doações, subvenções, legados e rendas extraordinárias, não onerosos para o AGROS.  

§1º - O Plano de Custeio deverá ser aprovado conforme disposições estatutárias vigentes e que regulem as atribuições das instâncias decisórias do AGROS e não poderá prever estipulações que afrontem as normas legais aplicáveis, bem como eventuais contratos e/ou convênios firmados entre as PATROCINADORAS e o AGROS.   

§2º - O Plano de Custeio deverá conter todas as especificações relativas às contribuições mensais a cargo dos Beneficiários, valores de co-participação, valores de patrocínio, repasses do Fundo Assistencial e eventuais novas fontes de receita e deverá ser publicado por ato da Diretoria Executiva do AGROS, de maneira a torná-lo público e acessível aos interessados.   

§3º - Após a aprovação do Plano de Custeio, o instrumento vigente passará a integrar este Regulamento, para todos os fins de direito.  

§4º - Não haverá contribuição financeira da PATROCINADORA destinada a arcar com o custeio das contribuições mensais dos Dependentes Especiais. 

Art. 78 - As contribuições e eventuais co-participações, relativas aos Beneficiários Titulares e pensionistas, por si e seus Dependentes, serão descontadas em folha de pagamento, ficando as PATROCINADORAS responsáveis pelo processamento dos referidos descontos, bem como pela transferência dos valores ao AGROS, acrescidos das suas respectivas contribuições, até 5 (cinco) dias úteis após a data de pagamento dos servidores. 

§1º - O custeio referente às inscrições dos dependentes especiais será assumido, integralmente, pelo Beneficiário Titular.  

§2º - As contribuições e eventuais co-participações relativas aos Dependentes Especiais serão cobradas por meio de emissão de boleto bancário ou debitadas na conta corrente do Titular. 

§3º - Nos casos em que, por qualquer motivo, não tenham sido descontadas em folha de pagamento salarial ou em folha de pagamento de benefícios as contribuições e co-participações em despesas assistenciais, essas serão debitadas na conta corrente do Titular ou do pensionista e, em caso de permanência do débito, os Titulares ficarão obrigados a recolhê-las diretamente aos cofres do AGROS, até o 5º dia útil do mês subseqüente. 

§4º- O Beneficiário licenciado, afastado ou com contrato suspenso, bem como os participantes que venham a se desligar das PATROCINADORAS, por exoneração ou rescisão sem justa causa, e que requererem a manutenção no PLANO, nos termos dispostos neste Regulamento, deverão efetuar os pagamentos de suas contribuições mensais, até o 2º (segundo) dia útil do mês subseqüente, por meio de débito em conta ou diretamente na Tesouraria do AGROS. 

§5º - Em caso de suspensão ou supressão do repasse de valores pelas PATROCINADORAS, os beneficiários titulares assumirão os encargos relativos ao custeio do PLANO, por si e por seus dependentes inscritos. 

Art. 79 - Em caso de atraso no pagamento, os titulares e pensionistas se sujeitarão à multa de 2% (dois por cento), acrescidos de juros de mora à razão de 1% (um por cento) ao mês e correção pela variação do INPC – Índice Nacional de Preços ao Consumidor, calculado pelo IBGE, ou outro índice oficial que vier a substituí-lo, apurado por dia de atraso.  

Art. 80 - Os recursos destinados ao custeio do PLANO serão contabilizados em conta específica e administrados pelo AGROS. 

Parágrafo Único - O AGROS será, ainda, responsável pela aplicação dos recursos financeiros disponíveis do Fundo Assistencial, em conformidade com a política de aplicação dos recursos financeiros do Instituto, prevista em Lei. 

Capítulo XVII

DA CO-PARTICIPAÇÃO 

Art. 81 - Entende-se por co-participação a parte efetivamente paga pelo Beneficiário Titular ao AGROS, referente à utilização dos serviços cobertos, por si, seus Dependentes e Dependentes Especiais, definida em termos fixos ou em percentuais. 

Art. 82 - Além da contribuição mensal devida pelo Beneficiário Titular, será cobrada co-participação conforme descrito abaixo, mediante desconto em folha de pagamento ou outro instrumento de cobrança a ser definido pelo AGROS, na utilização, pelos Beneficiários inscritos, dos procedimentos abaixo relacionados: 

         I.                  Consultas: 30% do valor do procedimento;

       II.                  Sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo: 30% do valor do procedimento;

        III.                  Exames: 30% do valor do procedimento, limitado a R$ 100,00 por exame;

       IV.                  Fisioterapia: 30% do valor do procedimento, limitado a R$ 100,00 por procedimento;

       V.                  Acupuntura: 30% do valor do procedimento, limitado a R$ 100,00 por procedimento; 

Art. 83 - A prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos (código 70004240), a prótese parcial removível com grampos bilateral (código 70004250), a prótese total (código 70004300) e a prótese total imediata (código 70004320) serão, na primeira solicitação, totalmente cobertas pelo plano.  

§1º - As primeiras próteses terão validade de 5 (cinco) anos; 

§2º - Caso haja necessidade de repetição em período inferior a 5 anos, haverá a co-participação de 40% do valor do procedimento; 

§3º - O preparo para núcleo intrarradicular (código 70002120) e os demais benefícios de próteses cobertos pelo plano terão co-participação de 30% do valor do procedimento. 

Art. 84 - Também haverá co-participação na internação por transtornos psiquiátricos, na forma prevista neste Regulamento.  

Art. 85 - Os percentuais de co-participação deverão obedecer aos tetos estipulados nos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação. 

Art. 86 - A co-participação nos custos dos serviços será cobrada nos moldes descritos neste Regulamento, de forma parcelada, em valores mensais não superiores a 10% (dez por cento) da remuneração, provento ou pensão, garantida ao AGROS a prerrogativa de efetuar sucessivas cobranças mensais até que quitado o valor integral referente à co-participação.  

Parágrafo Único - Quando o Beneficiário fizer jus ao reembolso previsto neste Regulamento, também incidirão os valores de co-participação descritos neste Regulamento, conforme o caso. 

Capítulo XVIII

DAS FAIXAS ETÁRIAS 

Art. 87 - Os valores relativos à contribuição mensal dos Dependentes Especiais são de responsabilidade do Beneficiário Titular a que forem vinculados e serão determinados em função da idade do beneficiário inscrito e faixas etárias em que se enquadrarem, em respeito à legislação vigente, observando-se os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas.  

§1º - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária são fixados observadas as seguintes condições: 

               I.           O valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária;

              II.           A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas. 

§2º - Quando a alteração da idade importar em deslocamento para a faixa superior, as contribuições mensais serão alteradas, automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário do Dependente Especial.

Capítulo XIX

DO REAJUSTE 

Art. 88 - A atualização das contribuições a cargo da PATROCINADORA UFV será efetuada mediante apresentação, pelo AGROS, das planilhas demonstrativas de custos assistenciais, em conformidade com a legislação vigente. 

Art. 89 - Os valores das contribuições mensais, bem como seus eventuais componentes (faixas salariais, pisos, tetos, sub-tetos etc), definidos no Plano de Custeio, serão reajustados no mês de julho de cada ano, pela variação acumulada do INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor), divulgado pela Fundação Getúlio Vargas, ou, na falta deste, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período.  

§1º - O período de referência para aplicação do reajuste será de julho a junho do ano subseqüente.  

§2º - Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, essa terá aplicação imediata sobre o presente Regulamento. 

Art. 90 - Os valores das contribuições mensais, bem como seus eventuais componentes (faixas salariais, pisos, tetos, sub-tetos etc), definidos no Plano de Custeio, poderão ser alterados sempre que houver indícios de desequilíbrio econômico-financeiro do PLANO, devendo a revisão ser fundamentada em estudos técnicos, sempre visando ao reequilíbrio do PLANO.   

§1º - Caracterizam indícios de desequilíbrio econômico-financeiro do PLANO, dentre outros fatores não expressos no presente item:  

I - Aumento da sinistralidade;

II - Aumento considerável dos custos médicos;

III - Alteração sensível na composição dos beneficiários. 

§2º - O reajuste técnico poderá ser aplicado em momento diverso do reajuste financeiro, inclusive em periodicidade diversa da anual.  

Art. 91 - Qualquer reajuste aplicado ao Plano deverá ser comunicado à ANS nos termos e prazos previstos na legislação vigente à época. 

Art. 92 - Até o mês de junho de cada ano, será efetuada avaliação do Plano de Custeio, referente ao exercício anterior, que poderá indicar a necessidade de aplicação do reajuste técnico e/ou revisão da forma de custeio ou das coberturas previstas.  

Art. 93 - Caberá ao Conselho Deliberativo modificar a forma de custeio do PLANO, bem como estabelecer os acréscimos nas contribuições mensais, piso e teto.

 Capítulo XX

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS 

Art. 94 - O PLANO possui, ainda, as seguintes características adicionais: 

I-                     não ter fins lucrativos;

II-                   não adotar a prática de cobrança de taxa de administração;

III-                  possuir prazo de vigência indeterminado;

IV-                ter como PATROCINADORAS a Universidade Federal de Viçosa – UFV e o próprio AGROS;

V-                  ser custeado por meio de contribuições mensais das PATROCINADORAS e dos participantes, de resultados de aplicações financeiras dos recursos disponíveis no Fundo Assistencial, de doações, de legados e de rendas extraordinárias.  

Art. 95 - Na inscrição de qualquer Beneficiário no PLANO, será entregue uma carteira assistencial, de uso pessoal e intransferível, para utilização dos serviços. 

§1º - Ocorrendo perda, extravio, roubo ou furto da carteira assistencial, o Beneficiário deverá comunicar imediatamente o fato ao AGROS, para bloqueio de sua utilização, sob pena do Titular responder pelas despesas indevidamente realizadas. 

§2º - No caso de emissão de segunda via da carteira assistencial, decorrente de perda ou dano será cobrada uma taxa de serviço. 

§3º - O Beneficiário que admitir a utilização de seu cartão de identificação por terceiros será penalizado nos termos previstos neste Regulamento. 

§4º - Ocorrendo a exclusão, por qualquer motivo, do Beneficiário Titular ou de seus dependentes e dependentes especiais, o Beneficiário Titular obriga-se a devolver, imediatamente, os cartões de identificação fornecidos pelo AGROS, sob pena de se obrigar a ressarcir todas as despesas originadas do uso indevido do PLANO, acrescidas dos encargos financeiros devidos, sem prejuízo das penalidades legais.  

Art. 96 - O Fundo Assistencial, citado neste Regulamento, foi instituído pela Resolução nº 54/1993 do Conselho de Administração e Diretoria Executiva do AGROS e homologado pela patrocinadora Universidade Federal de Viçosa, pela Portaria nº 1.190/1993, conforme valor indicado atuarialmente no Estudo B-02, alternativa 02, da Nota Técnica STEA: D.T.A 2/1657/93/187; em consonância com o §1º do artigo 39 da Lei nº 6.435/1977 e artigo 120 do Regulamento Básico do AGROS.  

Parágrafo Único - As receitas previstas para o Fundo Assistencial são provenientes da dotação inicial da Patrocinadora UFV. 

Art. 97 - Este Regulamento foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, estará sujeito a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos no seu programa de custeio. 

Art. 98 - Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado. 

Art. 99 - Nenhuma responsabilidade caberá ao AGROS por atos culposos, dolosos ou acidentais que acusem dano à saúde do servidor ou de seus Dependentes, provocados por profissionais ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares de livre escolha do servidor.

Art. 100 - O AGROS não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa do acordado. 

Art. 101 - Os termos de credenciamento e de convênio, bem como o Manual do Beneficiário e atos normativos fornecerão informações complementares a este Regulamento. 

Art. 102 - O AGROS manterá registros estatísticos, financeiros e contábeis das ocorrências do PLANO, separadamente das atividades previdenciárias. 

Art. 103 - Os casos omissos e as dúvidas decorrentes da aplicação das regras presentes neste Regulamento serão dirimidos pela Diretoria Executiva do AGROS, cabendo recurso ao Conselho Deliberativo. 

Art. 104 - É parte integrante deste Regulamento, para todos os fins de direito, o Convênio de Adesão firmado pelas PATROCINADORAS, na forma da Resolução Normativa nº 137/06 da ANS, alterada pela Resolução Normativa nº 148/07.  

Art. 105 - Este regulamento somente poderá ser alterado por decisão do Conselho Deliberativo do AGROS, sujeita à homologação da PATROCINADORA UFV. 

Art. 106 - Serão consideradas PATROCINADORAS, nos termos da legislação vigente, a Universidade Federal de Viçosa – UFV, e o próprio AGROS, entidades que participarão parcialmente do custeio do PLANO.  

§1º - A formalização da condição do patrocinador será efetivada por meio de Convênio de Adesão, nos termos da Resolução Normativa nº 137/06 da ANS, alterada pela Resolução Normativa nº 148/07. 

§2º - Poderão aderir ao do PLANO outras PATROCINADORAS, na forma da Lei.  

§3º - Os participantes vinculados às ex-patrocinadoras FUNARBE e CENTREINAR, já inscritos em Plano Privado de Assistência à Saúde ofertado pelo AGROS, que tenham optado por permanecerem vinculados ao Plano de Benefícios de Natureza Previdenciária do AGROS, terão assegurada a manutenção do direito de sua inscrição neste PLANO. 

§4º - Ressalvada a hipótese tratada acima, não serão permitidas novas adesões de beneficiários que não mantenham vínculo com as PATROCINADORAS. 

Art. 107 – Fica eleito o foro do domicílio do Beneficiário Titular para dirimir qualquer demanda sobre o presente Regulamento, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja. 

Art. 108 - Este Regulamento entrará em vigor na data de sua aprovação

Viçosa, junho de 2008.