REGULAMENTO DO  PAS-UFV

CAPÍTULO I

Da Definição, Objetivos e Características

Art. 1º -  O Plano de Assistência à Saúde dos Participantes do AGROS, doravante denominado PAS-UFV, com vigência por prazo indeterminado, é um plano de assistência à saúde na segmentação ambulatorial e hospitalar, instituído pelo AGROS - Instituto UFV de Seguridade Social para prestar atendimento a todos os seus participantes e dependentes, na forma deste Regulamento.

Art. 2º -   O PAS-UFV possui as seguintes características básicas:

I -  é um plano coletivo por adesão espontânea e opcional;

II - não tem fins lucrativos nem taxas de administração;

III -  é um plano na modalidade de autogestão custeado por meio de contribuições mensais dos patrocinadores, dos participantes, dos resultados de aplicações financeiras dos recursos disponíveis no Fundo Assistencial, doações, subvenções, legados e rendas extraordinárias;

IV -  tem como patrocinadores a Universidade Federal de Viçosa (UFV) e o AGROS - Instituto UFV de Seguridade Social;

V -  é administrado pelo AGROS - Instituto UFV de Seguridade Social.

Parágrafo Único – O Conselho Deliberativo poderá admitir novos patrocinadores na forma da Lei.

CAPÍTULO II

dos titulares, dependentes e dependentes especiais

Art. 3º -    Poderão se associar ao PAS-UFV, na qualidade de titular:

I -        o I - participante do AGROS, ativo e aposentado;

Art. 4º -     Poderão ser dependentes dos participantes do AGROS    no PAS-UFV:

I - cônjuge ou companheiro, desde que reconhecida a união estável, configurada na convivência pública, contínua e duradoura,  estabelecida com o objetivo de constituição de família;

II - filho e enteado solteiro de até 21 anos;

III -filho e enteado solteiro maior de 21 anos, inválido, desde que a invalidez tenha sido comprovada pela junta médica do PAS-UFV, o evento incapacitante tenha ocorrido antes de se completar 21 anos ou 24 anos se universitário e viva sob a dependência econômica do titular;

IV - filho e enteado solteiro de até 24 anos, desde que esteja matriculado em curso de graduação, em estabelecimento de ensino superior oficial ou reconhecido, e viva sob a dependência econômica do titular.

Art. 5º -     Poderão ser dependentes especiais dos participantes do AGROS no PAS-UFV:

I -  o menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do participante ou sob sua tutela, devendo tal condição e prazo da determinação ser comprovada junto ao AGROS;

II - filho e enteado solteiro que perder a condição de dependente;

III - neto solteiro.

Seção I

da inscrição

Art. 6º -  A inscrição do titular dar-se-á mediante preenchimento de Termo de Adesão, no qual será manifestada a sua concordância com os termos deste Regulamento.

Parágrafo Único - Na hipótese de haver um casal em que ambos sejam participantes do AGROS, facultar-se-á a inscrição de apenas um deles, desde que seja aquele que perceber o maior salário de contribuição.

Art. 7º -  A inscrição do dependente e do dependente especial dar-se-á mediante preenchimento de Termo de Adesão, pelo titular, no qual será manifestada a sua concordância com os termos deste Regulamento.

Art. 8º -   O dependente de participante falecido deverá assinar novo Termo de Adesão, na qualidade de pensionista, até 30 dias após o falecimento.

Art. 9º - Não será admitida a inscrição de novos dependentes e dependentes especiais pelos pensionistas, exceto filho e neto do ex-participante.

Art. 10. É assegurada a inclusão:

I. Do recém-nascido, filho natural ou adotivo do participante, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção;

II. Do filho adotivo do participante, menor de 12 anos de idade, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo adotante;

III. Do recém-nascido, neto do participante, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo dependente genitor do recém-nascido, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Parágrafo Único - Ultrapassados os prazos citados neste artigo, será obrigatório o cumprimento integral das carências.

Seção II

do desligamento, suspensão e reintegração

Art. 11 - O desligamento do titular do PAS-UFV dar-se-á nas seguintes situações:

I -    a pedido, mediante solicitação por escrito;

II -  no desligamento da patrocinadora, inclusive nos casos de redistribuição,  ressalvados os casos de aposentadoria;

III - nos casos comprovados de fraude;

IV -    no caso de interrupção do pagamento das contribuições e co-participações referidas no artigo 21, incisos “I” a “IX”, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, ressalvados os casos de co-participações que serão normatizados em Ato da Diretoria Executiva;

V -   nos casos de cancelamento da inscrição no plano previdenciário do AGROS;

VI - nos casos de óbito.

§ 1º -  O desligamento do titular, previsto neste artigo, implicará no desligamento automático de todos os seus dependentes, inclusive os dependentes especiais, observado o disposto no artigo 8º.

§ 2º -  Ao servidor ou empregado dos patrocinadores, participantes do AGROS, que daqueles venham a desligar-se, por exoneração  ou rescisão sem justa causa, é dada a faculdade de manutenção no plano, desde que  manifeste o interesse no prazo de até 30 (trinta) dias do desligamento, nas condições da legislação específica reproduzida nas normas internas complementares a este.

Art. 12 - O desligamento do dependente e do dependente especial dar-se-á nas seguintes situações:

I -   do cônjuge ou companheiro: na ocorrência de separação judicial, divórcio, dissolução da união estável ou óbito;

II -  do filho ou enteado menor de 21 anos: na ocorrência de casamento, emancipação ou óbito;

III - do enteado: na dissolução do casamento ou união estável do participante com o respectivo cônjuge ou companheiro;

IV -   do filho ou enteado menor de 24 anos: no término do curso de graduação, casamento ou óbito;

V -    de qualquer dependente: a pedido do titular;

VI -  do dependente especial: a pedido do titular e na ocorrência de cessação da guarda ou tutela, casamento ou óbito.

Parágrafo Único – A ocorrência de qualquer fato que justifique a exclusão do dependente ou do dependente especial deverá ser comunicada pelo titular ao PAS-UFV, no prazo máximo de 30 dias, acompanhada da documentação comprobatória.

Art. 13 - O titular que, por qualquer motivo, tiver cancelada a sua inscrição no PAS-UFV deverá devolver imediatamente a sua carteira, a de seus dependentes e dependentes especiais, sob pena de se obrigar a ressarcir todas as despesas referentes ao seu uso indevido, acrescidas dos encargos financeiros devidos, sem prejuízo das penalidades legais.

Parágrafo Único – Configura uso indevido do plano, passível de penalidades e ressarcimento das despesas e acréscimos devidos, toda utilização efetivada posteriormente às situações ensejadoras de desligamento. 

Art. 14 - O participante titular afastado, por motivo de estudo ou cumprimento de missão, poderá requerer a interrupção de seus direitos e obrigações em relação ao PAS-UFV, devendo, quando do seu retorno, solicitar formalmente o término da suspensão, nos termos descritos neste Regulamento.

§1º. O mesmo direito estende-se ao dependente afastado para exercício de estágio.  

§2º. O participante afastado por motivo de estudo ou cumprimento de missão no exterior e o dependente afastado para exercício de estágio em território nacional, poderão retornar ao PAS-UFV, sem exigência de cumprimento de novos períodos de carência, desde que requeiram suas reintegrações em até 60 (sessenta) dias, contados do retorno ao Brasil.

§3º. O participante afastado por motivo de estudo ou cumprimento de missão em território nacional e o dependente afastado para exercício de estágio em território nacioanal, caso tenham permanecido vinculados a outro plano de saúde durante o período de suspensão de seus direitos no PAS-UFV, poderão retornar ao PAS-UFV, com aproveitamento das carências já cumpridas no plano de origem, desde que requeiram suas reitegrações em até 60 (sessenta) dias, contados da data de cancelamento e/ou exclusão do plano a que esteve vinculado durante o afastamento do PAS-UFV.

§4º. O aproveitamento das carências será feito mediante apresentação dos documentos exigidos pelo AGROS, dentre os quais, cópia do contrato ou regulamento do plano de saúde a que esteve o participante e/ou o dependente vinculado e cópia de documento que comprove a data de suas inscrições nesse plano. O período de carência já cumprido pelo participante e/ou o dependente será descontado dos períodos de carência previstos neste Regulamento.

Art. 15 -  O participante licenciado, afastado ou com contrato suspenso, sem vencimentos, terá os seus direitos e obrigações suspensos, incluindo os dos seus dependentes e dependentes especiais, durante o período da licença, afastamento ou suspensão do contrato, devendo cumprir nova carência quando do seu retorno.

Parágrafo Único – Caso seja do seu interesse continuar usufruindo os benefícios do PAS-UFV, o participante deverá requerer a sua permanência junto ao plano, até 30 dias após a data da licença, afastamento ou suspensão do contrato, ficando obrigado ao pagamento das contribuições previstas no artigo 21, inciso “I”.

Art. 16 - O filho ou enteado menor de 24 anos, na qualidade de dependente universitário, em curso de graduação, terá os seus direitos suspensos nos períodos em que proceder ao trancamento de sua matrícula, podendo ser inscrito na qualidade de dependente especial.

Art. 17 -   A reintegração do titular dar-se-á a pedido, desde que o mesmo não se enquadre no desligamento previsto no inciso “III” do artigo 11 e não possua débito junto ao PAS-UFV.

Seção III

das penalidades

Art. 19 - As irregularidades e casos comprovados de fraude que culminem ou não em utilização indevida do PAS-UFV, apurados administrativamente, por iniciativa de qualquer interessado, serão encaminhados à Diretoria de Seguridade e, posteriormente, à Diretoria Executiva para análise e deliberação, sendo o infrator penalizado com:

I - advertência formal pela manutenção de dependente em descumprimento ao disposto neste Regulamento, que ocasione gastos indevidos para o Plano, excetuando-se os casos de óbito e outros atos de menor gravidade;

II - suspensão do direito do titular aos benefícios do PAS-UFV,  por um período não inferior a 6 (seis) meses e nem superior a 12 (doze) meses, pela reincidência da prática de atos previstos no inciso I;

III – Suspensão do direito do titular aos benefícios do PAS-UFV, por um período não inferior a 6 (seis) meses e nem superior a 12 (doze) meses, quando apurada fraude na documentação apresentada, seja ela do próprio titular ou de seus dependentes e dependentes especiais, bem como nas declarações prestadas no momento da inscrição;

IV -   Suspensão do direito do titular aos benefícios do PAS-UFV, por um período não inferior a 6 (seis) meses e nem superior a 12 (doze) meses, decorrente da utilização do PAS-UFV por terceiros,  salvo prova concreta de não ter o participante concorrido dolosa ou culposamente para a utilização indevida.

V - Cancelamento da inscrição de todo o grupo familiar pela reincidência de atos previstos nos incisos II, III ou IV,  não se admitindo reintegração futura. 

§1º – Em caso de perda ou extravio da carteira assistencial, o titular deverá comunicar imediatamente o fato à administração do PAS-UFV, sob pena de responsabilizar-se pelas utilizações indevidamente realizadas, sem prejuízo da penalidade  do inciso IV supra.

§2º - O titular sujeitar-se-á ainda à reposição do valor do gasto indevido realizado às custas do PAS-UFV, em virtude das irregularidades acima mencionadas ou outras que se venham a ser apuradas, acrescido de atualização monetária e multa de 10% (dez por cento) na ocorrência do disposto no inciso I e II, ou de 50% (cinqüenta por cento) na ocorrência do disposto nos incisos III, IV ou V.

CAPÍTULO III

Das Carências

Art. 20 -  Os titulares, dependentes e dependentes especiais do PAS-UFV estarão sujeitos aos seguintes prazos de carência para utilização dos benefícios, contados da data de inscrição:

I -    24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência, com cobertura limitada até as primeiras 12 (doze) horas, conforme estabelecido na legislação específica;

II -   180 (cento e oitenta) dias, para todos os procedimentos constantes neste Regulamento, ressalvados os casos de parto a termo;

III -  300 (trezentos) dias para os casos de parto a termo.

§ 1º - Os participantes que efetuarem a adesão ao plano e a de seus dependentes até o 60º (sexagésimo) dia de sua admissão ou redistribuição na patrocinadora, terão direito a uma redução de 120 (cento e vinte) dias na carência prevista no inciso “II”.

§ 2º -  Os dependentes previstos no inciso “I” do artigo 4º, cuja inscrição no plano for efetuada em até 30 dias da data do casamento ou declaração da união estável, terão direito a uma redução de 120 (cento e vinte) dias na carência prevista no inciso “II”.

§ 3º -  Estarão isentos do cumprimento das carências previstas nos incisos “I” e “II” os usuários cuja inscrição se dê em até 30 (trinta) dias da ocorrência de:

a) nascimento ou adoção de filhos;

b)  transferência dos filhos dependentes para dependentes especiais;

c)  licença, afastamento ou suspensão do contrato, para manutenção da inscrição no PAS-UFV;

d)  falecimento do titular, para transferência de seus dependentes para a qualidade de pensionista.

§ 4º -  Os titulares, dependentes e dependentes especiais que forem reintegrados ao PAS-UFV estarão sujeitos às carências previstas nos incisos “I”, “II” e “III”, não se beneficiando das reduções e isenções previstas nos parágrafos 1º, 2º e 3º deste artigo.

§ 5º -      Não serão exigidas novas carências, além das que estão sendo cumpridas pelos usuários inscritos no PAS-UFV na vigência do Regulamento anterior.

§ 6º -      É vedada a antecipação de contribuição com o intuito de abreviar o período de carência.

As carências cumpridas em outros planos de saúde não serão aproveitadas na inscrição e reintegração de titulares, dependentes e dependentes especiais para o PAS-UFV, sendo vedada, por qualquer motivo, a dispensa do prazo de carência.

CAPÍTULO IV

Do Custeio

Seção I

das fontes de receita

Art. 21 -  O PAS-UFV terá as seguintes fontes de custeio:

I -  Contribuição mensal do beneficiário inscrito, variável conforme a faixa etária em que se enquadrar, segundo valores estabelecidos no anexo I a este Regulamento;

§1º Incidirão subsídios sobre os valores de mensalidade previstos no ANEXO I a este Regulamento, definidos em função da faixa salarial e da composição do grupo familiar, cujos percentuais serão aplicados sobre o total da contribuição do grupo familiar, paga pelo titular, conforme definido no ANEXO II.

§2º - O valor da contribuição prevista neste inciso será de responsabilidade do titular e respeitará pisos e tetos definidos pelo Conselho Deliberativo do AGROS.

§3º - Os pisos e os tetos referidos no parágrafo 2º  serão auferidos após a dedução dos subsídios de que trata o ANEXO II.

§4º - A tabela de subsídios se aplica aos participantes inscritos no PAS-UFV até 1º de setembro de 2005, data de início de vigência da Resolução nº 150/2005, editada pelo Conselho Deliberativo do AGROS, e aos participantes fundadores do plano de benefício de natureza previdenciária do AGROS.

II - co-participação do titular, do dependente e do dependente especial, correspondente a 50% do valor da consulta paga à rede credenciada do PAS-UFV, toda vez que utilizar os serviços médicos da rede credenciada, não estando internado;

III - co-participação do titular, do dependente e do dependente especial, correspondente a 30% do valor pago à rede credenciada do PAS-UFV, toda vez que utilizar os serviços complementares de diagnóstico, fisioterapia e acupuntura da rede credenciada, não estando internado;

IV- Limitar a co-participação prevista no inciso III deste artigo a R$ 100,00 por procedimento;

V - co-participação do titular, do dependente e do dependente especial em internações psiquiátricas, correspondente a 30% das despesas incorridas após o 30º (trigésimo) dia de internação no ano;

VI - contribuição mensal dos dependentes especiais no valor estabelecido pelo Conselho Deliberativo;  

Parágrafo Único- Nas contribuições dos dependentes especiais  citados nesse inciso não incidirão os percentuais dos subsídios mencionados no Anexo II.

VII - contribuição mensal dos patrocinadores do AGROS, correspondente à taxa de 4,603% da folha de pagamento de seus participantes;

VIII - receitas provenientes do fundo assistencial, conforme estabelecido pelo Conselho Deliberativo;

IX -    doações, subvenções, legados e rendas extraordinárias, não previstas nos itens precedentes.

Art. 22 - Será efetuada avaliação do PAS-UFV, referente ao exercício anterior, até o mês de junho, que poderá indicar a necessidade de revisão das taxas ou das coberturas previstas.

§ 1º -   Caberá ao Conselho Deliberativo estabelecer os acréscimos nas contribuições mensais, piso e teto.

§ 2º -  O período de referência para aplicação dos reajustes será de 1º de julho a 30 de junho do ano subseqüente.

Art. 23 -   As contribuições previstas no artigo 21, relativas aos empregados, aposentados e pensionistas dos patrocinadores e do AGROS serão descontadas em folha de pagamento, ficando estes obrigados a processar os referidos descontos, bem como transferir aos cofres do AGROS o montante arrecadado, acrescido das suas respectivas contribuições, até 5 (cinco) dias úteis após a data de pagamento dos servidores.

Art. 24 -  Os participantes mencionados no §2º do artigo 11 e no artigo 15 deste Regulamento deverão efetuar os pagamentos devidos até o 2º dia útil do mês subseqüente, na Tesouraria do AGROS.

Art. 25 -  Em caso de inobservância do prazo estabelecido para pagamento das contribuições previstas nos incisos “I” a “IX” do artigo 21, estas ficarão sujeitas à multa de 2% (dois por cento), acrescidas de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção pela variação do INPC – Índice Nacional de Preços ao Consumidor, calculado pelo IBGE, ou outro índice oficial que vier a substituí-lo, ambos apurados por dia de atraso.

Parágrafo Único – Nos casos em que, por qualquer motivo, não tenham sido descontadas em folha de pagamento salarial ou em folha de pagamento de benefícios as contribuições e co-participações em despesas médicas, os titulares ficarão obrigados a recolhê-las diretamente aos cofres do AGROS.

Art. 26 - Os recursos destinados ao custeio do PAS-UFV serão contabilizados em conta específica e serão administrados pelo AGROS.

Parágrafo Único – O AGROS fica, ainda, responsável pela aplicação dos recursos financeiros disponíveis do Fundo Assistencial e do Fundo Assistencial dos Dependentes Especiais, em conformidade com a política de aplicação dos recursos financeiros do Instituto, prevista em lei.

Seção II

do fundo assistencial

Art. 27 -    O Fundo Assistencial previsto no artigo 21, inciso “VIII”, foi instituído pela Resolução nº 54/93 do Conselho de Administração e Diretoria Executiva, homologada pela Patrocinadora UFV, Portaria nº 1190/93, conforme valor indicado atuarialmente no Estudo B-02, alternativa 2, da Nota Técnica STEA:-DT.A.2/1657/93/187, e em consonância com o parágrafo primeiro do artigo 39 da Lei nº 6.435/77 e do artigo 120 do Regulamento Básico do AGROS.

Parágrafo Único - As receitas previstas para o Fundo Assistencial são provenientes da dotação inicial da Patrocinadora UFV, mencionadas na letra “b” do inciso “III” do artigo 131 do Regulamento Básico do AGROS, a partir de 10/07/1994.

CAPÍTULO V

Dos Benefícios

Seção I

das coberturas

Art. 28 - O PAS-UFV oferece um plano de assistência à saúde nas segmentações ambulatorial e hospitalar, que compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, assim como os atendimentos em unidade clínica ou hospitalar em regime de internação, e os caracterizados como urgência e emergência, abrangendo a cobertura de:

I -      consultas médicas, inclusive obstétricas para pré-natal, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II -   serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

III -   internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

IV -    internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, a critério do médico assistente responsável pelo paciente;

V -   despesas referentes a honorários médicos provenientes da assistência de clínicos, cirurgiões, auxiliares e anestesistas imprescindíveis ao atendimento;

VI -  serviços gerais de enfermagem e alimentação;

VII -  exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais e transfusões, conforme prescrição do médico assistente, realizados e ministrados durante o período de internação hospitalar;

VIII -  taxas, incluindo materiais utilizados;

IX -     outras despesas indispensáveis ao tratamento, desde que discriminadas na Nota ou Fatura do hospital ou casa de saúde e que estejam incluídas nas coberturas do PAS-UFV;

X -   despesas de alimentação de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) e acima de 60 (sessenta) anos, bem como dos dependentes inválidos, inscritos de acordo com o inciso III do artigo 4º;

XI -    cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, em conformidade com resoluções do Conselho Federal de Medicina;

XII -      órteses e próteses, nacionais e nacionalizadas, ligadas ao ato cirúrgico.

Art. 29 - Cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais, prescritos pelo médico assistente:

I -     radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;

II -   quimioterapia;

III -   hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;

IV -   hemoterapia;

V -   procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

VI -  embolizações e radiologia intervencionista;

VII - exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;

VIII - fisioterapia;

IX -     nutrição parenteral ou enteral.

Parágrafo Único – Os procedimentos previstos no inciso “IX” deste artigo estarão cobertos desde que a necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar.

Art. 30 - Cobertura em regime ambulatorial e de internação de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID 10, compreendendo:

I -    o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros, incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão, e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes;

II -  a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano, não cumulativas;

III -  o tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

IV -  o custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

V -   o custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;

VI -   o custeio parcial das internações previstas nos incisos “IV” e “V” deste artigo, após o 30º (trigésimo) dia de internação, por ano, com co-participação do usuário de 30% (trinta por cento) das despesas no período.

§ 1º -   Estarão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas.

§ 2º -   Estarão cobertos 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia, podendo ser estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID – 10.

Art. 31 - Cobertura de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica, abrangendo:

I -   as despesas assistenciais com doadores vivos;

II - medicamentos nacionais utilizados durante a internação;

III -  acompanhamento clínico no pós-operatório, à exceção de medicamentos de manutenção;

IV -  as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Parágrafo Único – Os transplantes de órgão de doador cadáver, conforme legislação específica, estarão cobertos desde que o usuário esteja obrigatoriamente inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção.

Art. 32 - Todos os procedimentos previstos na Seção I deste capítulo deverão constar das tabelas da Associação Médica Brasileira (AMB) e da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) e estar em conformidade com suas Instruções Gerais.

Seção II

da cobertura adicional

Art. 33 -  O PAS-UFV oferece, ainda, uma cobertura adicional àquelas previstas no rol de procedimentos para o plano hospitalar, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, em:

I -  partos normais e cesáreas, nas condições previstas no inciso “III” do artigo 30, da participante, cônjuge ou companheira inscrita como dependente em conformidade com o disposto no inciso “I” do artigo 4º;

II -  assistência ao recém-nascido, quando filho da participante, cônjuge ou companheira inscrita como dependente em conformidade com o disposto no inciso “I” do artigo 4º.

Seção III

das não coberturas

Art. 34 - Entende-se por benefícios não cobertos pelo PAS-UFV:

I -  cirurgia plástica, exceto se decorrente de acidente ou seqüelas de cirurgias indispensáveis ao tratamento de outra doença;

II -  internação e tratamento de doenças infecto-contagiosas de natureza epidêmica;

III -  tratamento clínico, cirúrgico, dermatológico ou endocrinológico com finalidade estética, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

IV -   vacinas, exceto as fornecidas em campanhas, aprovadas pelo AGROS;

V -   visitas domiciliares, inclusive as de emergência;

VI -    enfermagem particular, mesmo que as condições do paciente requeiram cuidados especiais;

VII -   aplicações de injeções e soro para tratamento domiciliar;

VIII -  cirurgias epidérmicas com finalidade estética;

IX - tratamento esclerosante de varizes;

X -   tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

XI -    inseminação artificial;

XII -  tratamentos, exames e despesas hospitalares quando de iniciativa do usuário, não prescritos pelo médico assistente responsável pelo paciente;

XIII -   tratamento de repouso ou em estâncias hidrominerais, tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, nas suas várias modalidades, à exceção de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, em técnica reconhecida e aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, de caráter definitivo;

XIV -  medicamentos e materiais importados não nacionalizados;

XV -      medicamentos para tratamento domiciliar;

XVI -   próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

XVII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina;

XVIII -  despesas de natureza extraordinária ou particular realizadas durante a internação pelo paciente ou acompanhante, compreendendo: acomodação em nível superior àquela da modalidade de seu plano, aluguel de televisão, telefonemas, aluguel de geladeira, fornecimento de alimentação e bebidas especiais, lavagem de roupa e indenização por danos ou destruição de objetos, além de despesas referentes à alimentação do acompanhante, à exceção daquela prevista no inciso “X” do artigo 28;

XIX -  internações para realização de check-up, tratamento fisioterápico e asilamento de idosos;

XX -   transplantes, à exceção de córnea e rim;

XXI -   cirurgias oftalmológicas para correção refrativa com grau inferior a 7 (sete);

XXII -  casos decorrentes de cataclismos, guerras ou comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente;

XXIII - tratamento de infertilidade e cirurgia para esterilização ou colocação de DIU;

XXIV -  exames destinados a prova de paternidade;

CAPÍTULO VI

Da Prestação dos Serviços

Art. 35 - O PAS-UFV prestará seus serviços por meio dos seguintes sistemas:

I -  escolha dirigida, que compreende o atendimento prestado aos usuários do PAS-UFV por meio de:

a)    rede credenciada própria, constituída em um grupo de municípios do Estado de Minas Gerais;

b)    rede credenciada terceirizada, através de convênios de reciprocidade com entidades congêneres ou em regiões com dificuldade ou carência de contratação direta;

II -   livre escolha, que compreende o ressarcimento de despesas pagas diretamente pelo titular a outros profissionais e estabelecimentos não-credenciados, até os valores especificados na tabela  de honorários e serviços contratada para a rede credenciada do PAS-UFV, em vigor na data do atendimento.

Art. 36 - A autorização para utilização dos procedimentos cobertos pelo PAS-UFV na rede credenciada será fornecida pelo AGROS, que manterá médicos próprios para efetuarem auditorias, inspeções e encaminhamentos dos usuários.

Art. 37 - Somente nos casos de comprovada emergência, os profissionais e clínicas credenciados ficarão autorizados a atender sem o encaminhamento da autorização fornecida pelo AGROS, ficando o titular responsável por sua apresentação no prazo máximo de 72 horas, sob pena de o atendimento ser considerado particular pelo prestador do serviço.

Art. 38 - Os contratos de credenciamento de profissionais da saúde fixarão a prestação de serviços mediante marcação via agenda.

Art. 39 -   As internações hospitalares serão em acomodações individuais, do tipo apartamento standard, com direito a um acompanhante, em conformidade com o disposto no artigo 28, inciso “X”.

Parágrafo Único -  Nos casos previstos no artigo 30, a acomodação poderá ser em quarto coletivo, mediante indicação do médico assistente.

Art. 40 - A permanência de pacientes em regime de internação hospitalar, qualquer que seja a sua duração, estará sujeita ao acompanhamento do médico auditor do AGROS.

Art. 41 -   O AGROS credenciará, servindo-se de instrumento próprio, médicos, clínicas, hospitais e laboratórios, que prestarão serviços aos usuários do PAS-UFV, mediante pagamento de valores correspondentes aos estipulados nas tabelas praticadas, desde que não constem no Capítulo V, Seção III - Benefícios não Cobertos.

Art. 42 - Qualquer procedimento efetuado por profissionais e entidades não-credenciados, pago diretamente pelos titulares, será reembolsado desde que previsto nas coberturas do PAS-UFV, no valor correspondente a:

I -    50% do valor estipulado na tabela praticada para pagamento à rede credenciada, para as consultas médicas;

II -    70% do valor estipulado na tabela praticada para pagamento à rede credenciada, para os procedimentos complementares de diagnóstico e procedimentos de fisioterapia;

III -   100% do valor estipulado na tabela praticada para pagamento à rede credenciada, para as internações hospitalares, excetuando as internações mencionadas no artigo 30;

IV -  100% do valor estipulado na tabela praticada para pagamento à rede credenciada, para as internações psiquiátricas com permanência de até 30 dias por ano e 70% para as de permanência superior a 30 dias por ano.

Art. 43 - Os pedidos de reembolso deverão ser instruídos com os seguintes documentos:

I -      consultas: recibo do pagamento;

II -   exames e testes: pedido médico e comprovante de pagamento da despesa, com indicação da natureza do exame ou teste, parte do corpo ou material examinado e o preço discriminado por procedimento;

III -   internamento hospitalar: Nota Fiscal ou Fatura do Hospital ou Casa de Saúde, comprovando as despesas hospitalares, discriminando todos os procedimentos efetuados, materiais e equipamentos utilizados; e laudo médico assinado pelo profissional responsável pelo paciente, indicando a causa determinante do internamento.

Parágrafo Único - Todos os comprovantes de despesas, especificados nos incisos “I” a “III” deste artigo, deverão ser feitos em nome do titular e firmados em papel timbrado, com o nome do profissional da saúde ou da instituição prestadora do serviço, número do CRM e CPF ou CNPJ, discriminando o nome do paciente, a importância, em algarismo e por extenso, a data, a localidade e, ainda, ser apresentado no original para atendimento a todas as exigências legais e fiscais.

Art. 44 - Não serão aceitos como comprovantes de despesas junto ao PAS-UFV, documentos firmados por parentes consangüíneos e afins até o terceiro grau.

Art. 45 - Os pedidos de reembolso feitos na primeira quinzena serão pagos até o último dia do mês em curso. Os pedidos feitos na segunda quinzena serão pagos até o último dia útil da primeira quinzena do mês subseqüente.

Art. 46 - Serão excluídos, para efeito de reembolso, pedidos efetuados a partir do 30º (trigésimo) dia após a data do pagamento.

CAPÍTULO VII

Dos Serviços de Ambulância

Art. 47 - O PAS-UFV contará com um serviço de ambulância, por via terrestre, que será usado pelo titular, seus dependentes e dependentes especiais, para remoção de pacientes, quando houver impossibilidade de remoção por outro meio, comprovada mediante apresentação de laudo médico.

Art. 48 - Será efetuado reembolso de despesas com remoção de paciente nos casos previstos no artigo anterior, nos limites previstos na tabela praticada para pagamento à rede credenciada, mediante a apresentação da solicitação do médico assistente e Nota Fiscal do Serviço correspondente, contendo a quantidade de quilômetros rodados, quando não for utilizado o serviço próprio.

Parágrafo Único – Os pedidos de reembolso de despesas com remoção de paciente serão processados em conformidade com o disposto nos artigos 45 e 46 deste Regulamento.

CAPÍTULO VIII

Das Disposições Gerais

Art. 49 - Os termos de credenciamento e de convênio, bem como o Manual do Usuário e atos normativos fornecerão informações complementares a este Regulamento.

Art. 50 - O AGROS manterá registros estatísticos, financeiros e contábeis das ocorrências do PAS-UFV, separadamente das atividades previdenciárias.

Art. 51 - O AGROS poderá requerer documentos adicionais, determinar auditorias médicas por profissional de sua exclusiva escolha, apurar irregularidades e adotar punições, com o objetivo de disciplinar a utilização do PAS-UFV.

Art. 52 - Irregularidades apuradas pela administração do PAS-UFV serão punidas com penas que irão da simples advertência à suspensão, por períodos limitados, até a rescisão do contrato de prestação de serviços de profissionais e entidades credenciados ou conveniados.

Art. 53 - Serão efetuados ajustes neste plano, procedendo todas as adequações necessárias, quando da implementação do Plano de Seguridade Social dos Servidores Públicos Civis Federais, expresso no artigo 230 da Lei 8.112/90.

Art. 54 - Os casos omissos e as dúvidas decorrentes da aplicação do PAS-UFV serão dirimidos pela Diretoria Executiva do AGROS, cabendo recurso ao Conselho Deliberativo.

Art. 55 - Este regulamento somente poderá ser alterado por decisão do Conselho Deliberativo do AGROS, sujeita à homologação da patrocinadora UFV.

Art. 56 - Este Regulamento entrará em vigor após o registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde.

 ANEXO I

1.1 O presente Anexo é parte integrante do Regulamento do Plano Privado de Assistência à Saúde dos Participantes do AGROS e dispõe sobre os valores das mensalidades do PAS-UFV, aprovados pelo Conselho Deliberativo do AGROS, por meio da Resolução nº 171/2006, de 1º De setembro de 2006.

1.2 Conforme determinado na citada Resolução, a aplicação dos valores abaixo transcritos terá vigência a partir de 01 de outubro de 2006.

 TABELA VÁLIDA PARA OS BENEFICIÁRIOS TITULARES, DEPENDENTES

E DEPENDENTES ESPECIAIS

 Valores em R$

 ANEXO II

1.1 O presente Anexo é parte integrante do Regulamento do Plano Privado de Assistência à Saúde dos Participantes do AGROS e dispõe sobre os percentuais de subsídios incidentes sobre os valores de mensalidade previstos no ANEXO I, para os titulares e dependentes, definidos em função da faixa salarial e da composição do grupo familiar, aprovados pelo Conselho Deliberativo do AGROS, por meio da Resolução nº 171/2006, de 1º de setembro de 2006.

 1.1.1.      Os percentuais de subsídios serão aplicados sobre o somatório das contribuições do titular e dos dependentes, de cada grupo familiar, pagas pelo titular.

 1.1.2.   Os percentuais de subsídios não se aplicam às mensalidades dos dependentes especiais.

 1.2 Conforme determinado na citada Resolução, a aplicação dos subsídios abaixo transcritos terá vigência a partir de 01 de outubro de 2006.